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英国から見たフランスの医療制度 http://kurie.at.webry.info/200807/article_10.html 米国人が理想とするフランスの医療制度 http://kurie.at.webry.info/200804/article_37.html 米国における医療安全・質向上のための法システム http://kurie.at.webry.info/200805/article_54.html ------------------------------------------ 診療研究 第440号 2008.08 フランスの医療事故解明補償システム 非営利・協同総合研究所「いのちとくらし」主任研究員 石塚 秀雄 はじめに 日本においては、現在、医療事故解明制度や医療事故補償制度はなく、その制度化への動きは主として医療事故解明制度に重点を置いて始まった段階である。日本においても患者の権利を守り、医療従事者の権利義務を確立し、医療システムのよりよい形を作るために、医療事故解明制度と医療事故補償制度の早急な整備が必要とされるところである。そこで今回は、すでに制度が導入されているヨーロッパの制度事情の中から、フランスを取り上げる。表1は、ヨーロッパ主要各国の医療事故補償制度の概要である。  1.医師の3つの責任 ところで、フランスにおいて医療事故に対する医師の責任は3つに区分されている。それは刑法上の責任、民法上の責任、そして再教育を受ける責任(および医師会による処分)の3つである。関連法律としては、公的医療法、医師義務法などがある。医師に過ちがあり、かつ被害が存在しその因果関係があると認められた場合に、刑法の対象となるとされる。もとより医療行為は患者の治療や回復を目的として行う特権的な行為であり、公的医療法や民法、刑法などの法律で保証された行為である。 なお、美容整形や堕胎などの場合については医療事故の考え方について多少の議論があるようである。フランス民法では「身体の統合性一、「医療的利益」という概念に基づいて医療行為を規定している。 医師の刑法上の責任は、犯罪、暴力、安楽死、医療上の秘密保持の違反、危険状態にある人に対する医療の不実施、麻薬法違反、文書違反などについて問われる。医師が大量殺人鬼であったということはまれにあるにしかすぎないので(1O年前のイギリス・マンチェスターの家庭医による、150人ともいわれる大量殺人事件など)、故意の死亡事故は主として「安楽死」のケースである。呼吸器の取り外し、麻薬や緩和剤の投薬などが自殺封助となる場合である。 これは社会哲学・医療哲学の分野の問題でもあるので、フランスでも議論がさらに必要とされているようである。医療専門家の過失責任は、医療上の過失による責任以外、医療従事者と医療施設はその行為による損害について責任はない、としている。医療従事者の過失、安全不履行、危険行為、薬品事故などの場合についても刑事責任は問われない。 一方、民法においては契約的責任と違法責任に分かれ、医師が患者と契約関係にある場合に適用されることになる。公的病院で公的医療サービスを受ける場合は、原則として病院医師の個人的責任は問われず、公的病院の責任が問われるが、ただし医師自身が刑事責任を受ける可能性はある。こうした医師の刑事および民事責任が問われた場合、当然ながら裁判で争われることになる。 2.医療事故補償制度の諸法と3つのありかた 医療事故補償制度は国によって異なるが、いずれにせよ、犯罪・重大な過失以外には警察権力の介人はない。 一般に医療被害補償制度は、①民事裁判所による手続き、②当事者同士の手続き、③医療団体による手続き、④患者保障団体による手続き、⑤政府機関による手続き、⑥民間保険団体による手続き、⑦当事者同士の手続きに大別でき、そのいくつかが組み合わさっている。 フランスの場合は、政府機関、民問保険団体、裁判という3つの手続きに区分される。無過失で重大な医療事故の場合は政府機関が賠償を行い、過失がある場合は保険団体が賠償する。この2つに不服の場合は裁判形式を取ることができる。なお、医療事故、過誤といってもその中身は多様であり、さらに原因が単一で発生するとは限らず、いくつかの複合的な要因が挙げられる場合もあるので、原因究明は簡単ではなく、裁判の場合は長期となる場合が多い。 フランスでは公的医療(公的病院・非営利病院)と民問医療(非営利・営利の自由医療)が併存している混合型医療サービスといえるが、従采、医療事故は民問医療においては医療機関に過失がある場合、保険者が補償することになっており、公的医療における過失的医療事故の責任の所在は公的病院にあるので、医療従事者に責任の所在はないものとみなされてきた。 しかし、1993年以降、病院における無過失責任による医療事故の補償についても、制度の整備が進められた。本来、医療行為にはリスクがつきものであるが、かといって患者の被害が無視されてよいわけではないし、また医療従事者の責任や原因究明との相関関係だけが患者救済に際して強調されるのはよくないということで、過失のない医療事故被害補償への法制度づくりが進められたのである。 「過失のない医療事故」について、フランス語では「医療不運」と呼ばれている。そして、公的医療サービスであれ私的医療サービスであれ、重大な医療リスクに対する補償のために被害者補償基金が政府によって設立されたのである。 2002年3月、クーシュネ法(医療近代化法)により、国による医療事故補償制度が設置された。こうして、保健省に全国医療事故補償局(ONIAM＝才ニアム)と、その下部機関として医療事故調停補償地方委員会(CRCI=クルシ)が設立された。また、医療事故全国委員会(CNAM=クナム)が法務省と保健省とがともに関わる独立機関(第三者機関)として設立された。 患者権利法は、患者の権利、医療システムの改善、医療従事者の権利義務を定めたものである。「保健民主主義」を掲げて、第１条「人の権利」では、人問の尊厳の尊重、治療差別をなくすこと、個人のいのち(生活)の尊重、より適切な治療を受ける権利、苦痛負担に関する権利を挙げている。医療事故補償制度には社会保障法、公的医療法、民法、保険法、共済法などが関連しているが、直接的には以下の法令がある。 ①クーシュネ法(患者権利法)(02年3月4日)…公的医療法に基づく。第2編「保健民主主義」で患者の権利を明記。医療事故について国家が国民的連帯に基づき補償する ②医療保険法改正(04年8月13日) ③医療民事責任法(02年12月30日) ④社会保障財政法改正(03年12月20日) これによりONIAMの年問予算を規定。 ⑤ONIAM専務理事指名政令(05年9月21日) ⑥ONlAM新使命政令(05年12月30日) ・・・補償範囲基準の棲み分け(保険団体とONIAM)の線引き。 ⑦CRCI(医療事故調停賠償地方委員会)設立政令(02年5月3日) ⑧「医療事故処理規則」(02年) 法制度整備での焦点は、過失責任と無過失責任の区分および誰が補償するかであった。概念的には患者の権利、医療従事者の責任などに基づいて検討された。医療被害に関して、「医療責任法」の改正(02年12月30日)がなされた。患者が被害を受けた時には、基本的に補償を行うという考えである。その区分は、基本的に、①医療事故、②医原性病気、③院内病理感染の3種類に区分している。また強制的ワクチン被害、実験医学医療被害なども含むとされた。またも公的医療法に基づいて制定された。 3.医療事故全国委員会(CNAM) 医療事故賠償制度のための検討組織は医療事故全国委員会(CNAM)である。 CNAMは、公的医療法第L.1142条に基づき設置された。参事院(コンセイユ・デタ)から委員長が出ている。専門家、医師団体、科学者、利用者の代表などにより構成さ札医療事故と医療責任について検討する。 ①医療事故分析専門家のリストを作成して地方委員会に提供(公的医療法第R.1142-30条以下) ②医療事故補償基準の全国一律適用基準を作成(公的医療法第R.1142-38条以下) 基本的に、保険者がいない場合、補償金額が上限を上回る場合、保険者が提案を拒否した場合にそれぞれ賠償する。重大なものについては、国民的連帯の名前による補償、すなわちONIAMを通じて行う。 また、公的医療法(04年3月4日)に基づき医療事故専門家団体(EAM)が創設された。これは、医療事故審査補償地方委員会(CRCI)で請求内容の審査と補償額の検討実務を行うためのものである。なお、検死については裁判所の許可を得て実施する。 法的専門家についての規定は、登録期問が5年。再登録の際には知識評価と専門技術評価の2点が行われる。公的医療法に基づく独立機関だが、国務院の官僚が委員長であり、副委員長は法学者である。 定員25人の内訳は、利用者代表4人、医師会代表5人、医療事故専門家(医師、法律家、弁護±)8人、学者科学者(医学等)8人となっている。現在、利用者代表には自治体医療連合(ClSS)、市民社会女性同盟、医療事故外車支援協会連合会(AVIAM)、フランス血友病患者協会(AFH)の代表が人っている。また、補欠として労働災害障害者全国連合会(FNTH)などが登録されている。委員会の報告書は、毎年政府に提出される。 医療事故全国委員会(CNAM)の目的は、医療事故賠償、医療責任、医療専門家再教育などの諸権利や手続きに関わる諸問題の検討である。全国委員会は、主として地域医療事故委員会に対する専門委員の人選と、賠償基準の策定を行う。 医師の再教育義務は、国家医師規則や公的医療法、医師義務法などに規定されており、地域再教育局がこれを行う。対象医師は、医師会に登録している医師、見習い医師、EU法やフランス公的医療法に基づく医師である。医師が軽度の過ちを犯した場合や被害がない場合は再教育の必要はない。医師に対する制裁のもっとも重いものは、医師会名簿からの削除である。 4.公的医療事故補償制度 (1)ONIAM,CRCI(オニアム、クルシ) 医療事故補償全国局(ONIAM)は、政府による公的機関である。ONlAMの構成は、委員長(保健省代表)、民問医療機関連合会(FHP)関係6人、公的病院連合会(FHF)関係4人、民問利用者代表8人(患者団体(AP)など)、一般専門家7人(法律家など)、医学専門家全国機関(CNPS)8人。医療事故補償は、①医療事故、②院内病理感染、③医原性疾患上における患者の不利益の3つの分野をカバーする。 請求の審査期間は原則6ヵ月以内となっているが、次第に長くなっており、07年度は8.5ヵ月となっている。賠償の平均額は06年度で58,300ユーロ、医療事故の賠償は平均20万ユーロである。この補償申請の他に裁判係争を同時に行ってもかまわない。 医療提供側に過失がない場合でも、国民的連帯という考えに基づいて、CRCI(地方医療事故調停補償地方委員会)が専門家による評価審査を両当事者に行った後、委員会の判定(一般的に月１回の開催)によって補償する。過失がある場合は、医療従事者または医療機関施設が加入する保険者団体(共済保険会社など)が補償を行う。被害者は各地の医療事故補償委員会に申請をするか、もしくは裁判所や保険者団体に訴えることにより、補償を求めることができる。裁判と委員会への申請を同時に行うこともできる。 CRCIの財源は政府の社会保障基金から拠出され、保険団体からの拠出はない。補償申請のうち、ONIAMによる補償が認定されるのは約4割程度であり、内容が軽度のために却下されるものが多い。補償内容は、①身体的活動不能、②所得不能への補填、③慰謝料など心身被害、④死亡などに大別され、それぞれ程度と年齢による基準額が決められている。 賠償申請者(本人、死者の代理人、代理の法人など)は、地方のCRCIに申請書書式に従って提出する(O1年以降の事例に限る)。申請書には裁判をしているかどうかの項目もある。賠償請求は裁判と並立して申請可能。申請書はCRCI医療事故補償調停区域委員会に提出する。区域委員会は、医師、保険者団体、専門家、行政などによって構成されている。 (i)医療従事者に過誤ありと判断された場合 保険者との賠償交渉をする。保険者が交渉拒否の場合は、被害者は再度委員会に串し立てできる。また、保険者が過失なしと主張した場合も差し戻しされる。 4ヵ月以内に保険者により提案(提案拒否の場合には裁判に)があり、１ヵ月以内に補償金支払いが行われる。 (ii)医療従事者に過誤なしと判断された場合 全国医療事故補償局(ONIAM)に申請があげられる。4ヵ月以内に提案(請求者が内容拒否の場合は裁判に)があり、１ヵ月以内に補償金が支払われる(その後、過失ありと判断された時はONlAMが再交渉を行う)。 (2)補償内容 補償される場合はCRCI委員会の判断により、補償金の支払い手は政府または医療者保険団体に分かれる。 ONIAMが支払う場合は、ONIAMの評価基準表に基づく。主として、①恒久的障害・不能、②経済的損害(所得、被害に基づく医療費、住宅改装費など)、③無形損害(慰謝料、その他亨受権の損害)、④権利所有者が死亡した時の損害、などとなっている。 一方、ONIAM以外の場合は、保険者団体と被害者は基本的に直接交渉することになる。しかし、保険者の義務は「医療民事責任法」に基づき、補償金額に問題がある場合は、価格局(BCT)が介人して決める。 また、政令によって自由診療医師が支払う保証金上限を決められている。その提供順は、まず保険者はCRCI地方委員会から通告があってから4ヵ月以内に補償金を支払う。被害者は通告に不満のある場合、訴えることができる。その場合、保証者は通告賠償額の15%を地方委員会に供託しなければならない。また、保険者だけが全部負担することが困難な場合があるので、それを避けるためにONIAMが一部負担するなどの方策については、保健省、医療保険業界、共済組合などが責任分担について協議を行っている。障害度24%以上および労働不能6ヵ月以上がONIAMの担当となり、それ以下がその他、主として医療者(機関)保険団体の責任となった。 5.医療共済保険グループ(MACSF)による医療事故賠償 医療事故賠償を医師個人が支払う場合の最大の医師共済保険団体は、スウ・メディカル(MACSF)である。 04年度において、医師共済保険グループ(GAMM)会員数は27万人(開業医18万人、勤務医9万人と推定)で、フランスの自由医師の約90%が加入していた。GAMMは訴えられた医師の医療事故賠償業務を行い、被害申請件数は年閤約3,500件(04年)、賠償請求率は1.40%だった。 しかし、GAMMは公的医療法の改正および保険条項の改正により、その名称の廃止(解散)を余儀なくされ、元々の構成団体であったスウ・メディカル(医師共済保険会社)に吸収されて、現在はMACSFの傘下である。これはフランスにおける保険と共済の法的整備の流れで発生した事柄だった。スウ・メディカルは1897年に設立され 表3 MACSF医師に対する医療事故補償請求数(2006) 刑事訴訟 138 民事訴訟 237 行政からの通知 553 請求通知 825 CRCIへ申請 303 その他 48 合計 2104 た医師共済組合で、MACSFは1935年に設立された医療専門家共済組合である。したがって、ともに非営利的および共済としての性格を保持しており、保険事業においても連帯原則が適用されている。現在、MACSFグループは5つの事業体により構成されている。すなわち、MACSF本体の共済保険会社、金融会社、保険会社、社会福祉共済保険会社、スウ・メディカルである。 スウ・メディカルは、06年度において、MACSF全体では62万人の医療専門家が会員となり、うち医師会員が29万人で、医療事故賠償の保証を行っている。同年の医療事故賠償金額は総額11,250万ユーロであった。また、スウ・メディカルは再保険中央共済組合(MCR)に再保険をかけている。スウ・メディカルの賠償は医師の専門家としての民事責任に抵触するものに対してであり、07年にも関連法の改正が行われている。06年度のスウ・メディカルの医療事故請求数は3,589件であり、会員比で1.25%の請求率であった。このうち医師全体比率では1.78%、自由医(開業医)比率は2.62%であった。また、医療事故賠償は取り扱っていないが、日本の保団連と同じような事業(医師による医師に対する医療、社会福祉、休業補償、年金、貯蓄、貸付)を行う団体としては、医師向けサービス保険団体(SCAMED)がある。形態はアソシエーションで、非営利団イ本、GAMMやMACSFとの関係も深い。 6.病院共済保険会社(SHAM)による賠償 病院の医療事故補償については、病院共済保険会社(SHAM)が公的病院の73%、民問営利病院の22%、民問非営利病院の27%、診療所の34%、精神病院の3/%、がんセンターの72%をカバーしている。全体として１,OOOの病院をカバーしている。 SHAMによる医療事故手続きは、次のように行われる。 ①請求：請求額を基準表に基づき査定。 ②病院(または医師)に請求額を通知。 ③SHAMの損害委員会にて審査:法医学的調査。過誤、損害、因果関係の調査。調停または訴訟またはCRCIへの届け出。損害額の査定。損害額が多い場合は数年かかる。 ④決定：請求のうち約30%が賠償の対象となり、その他は却下される。 06年度の請求数は12,265件、1億3,720万ユーロで、そのうち、身体損害請求数4,680件、1億3,31O万ユーロ、物質損害請求数(眼鏡、入れ歯など)7,585件、410万ユーロであった。身体損害請求のうち4,147件が医療事故である。 内訳は表4,5のとおり。 SHAMの医療事故被害請求のうち、医師や病院に過失があると認められる場合を除いたものが、基本的にCRCIに回される。その比率は06年度において23%、1,085件である。1,085件中25%が申請却下、32%が因果関係なしで却下、賠償を認定されたのは37%である。CRCIにより「SHAMに賠償義務あり」とみなされたのはそのうち13%、186件であったが、さらにこのうち20%について、SHAMは支払いを拒否した。 表4 SHAMの医療事故の内訳① インフォームド・コンセント 64 診断 503 感染 809 検査 31 挿管 487 処方 43 麻酔 65 介護 1,786 産科 180 その他 179 合計 4,147 表5 SHAMの医療事故の内訳② 救急治療 内科治療 外科治療 その他治療 合計 611 446 2,505 585 4,147 むすび 医療事故補償の第3の方法は裁判である。裁判は被害者にとって負担の大きいものであり、時間もかかる。フランスの公的補償制度ONIAMは、重大な無過失による患者被害に対して国が補償するものである。しかも、ONIAMへの申請と訴訟両立可能となっている。一方、訴えられるのは病院や医師(勤務医・自由医師)ばかりでなく、看護師も同様である。その内容については今回触れることができなかった。.裁判が主要な国は、イギリスやアメリカ、オーストラリアなどがある。 フランスの医療事故補償制度は、医師の医療行為を基本的に信頼して、訴えられた医師に対する再教育などの救済システムもCNAMが作っている。一方、患者に対しては被害そのものの重要性によってまず救済しようというものである。この点で、公的補償は勝ち負けの結果で決まるのではない。 日本での議論が、「医療事故解明の結果救済」という思考回路から、「まず救済」という、フランスで言う医療事故補償制度における「国民的連帯」の精神を参考にして進められることを期待するものである。 (いしづか・ひでお) |
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貴重な情報、ありがとうございました。 |
鶴亀松五郎 2008/08/24 00:45 |
先日、書き込ませて頂いた件の連絡。 |
鶴亀松五郎 2008/08/24 19:46 |
いろいろと問題点も指摘されていますが、フランスの医療制度が米国人から見て理想のように書かれた記事もブログに載せたことがあります。 |
医師の一分 2008/08/26 00:19 |
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