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zoom RSS 検査の重要性と小児科医が直面する難題/米国医療事情 新型インフルエンザ

<<   作成日時 : 2009/05/23 01:28   >>

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画像 16ヶ月の男子が真っ青で動きのない状態でエルムハースト病院センターのER救急処置室に連れてこられ、40分後に死亡した。簡易テストでは陰性であった。
 ワイルコーネル医科大学のインフルエンザ専門家の8才の息子が高熱となり午前4時にはひどい咳も出てきて、インフルエンザ専門家で小児科医でもある母親は検査をしないで豚インフルエンザと診断した。
 この2つは24時間以内に起こったことだが、ニューヨーク中の小児科医が直面する難題である。ほとんどはCDCが検査の必要ないとするものだが、心配した親が豚インフルエンザの検査を求めて押し寄せてくる。
 検査がいかに重要であるかを示している。
 クイーンズのエルムハースト病院で亡くなったJonathan Zamora Castilloの場合、死因を特定することが特に重要である。朝元気だったのに夕方にチアノーゼとなり死亡したという急激な経過は、1918年のスペインかぜ流行時に肺分泌物で溺れて亡くなった患者の報告と一致している。
 季節性インフルエンザにより毎年数十人の子どもが亡くなっているが、一般には症状が穏やかと言われる豚インフルエンザの流行中にこうした急激な死亡例が出ることは非常に厄介なことであると専門家Dr. Anne Mosconaは言う。
 彼女の息子Ari が豚インフルエンザと疑う十分な理由がある。火曜日に彼の学校で陽性例が見つかり学校は閉鎖し、彼は学友と同じ症状を示した。季節性インフルエンザと思えば検査をしたと思うが、すでに学校では40人が感染していた。簡易検査では70%が陽性を示すだけだとも言う。
 CDCの見解では、子どもの症状が重く、ウイルス暴露の可能性があれば、抗ウイルス薬を処方すべきとしている。症状が軽ければ検査や処方はどちらも要求していない。
 いくつかの州では、CDCが3週間前に作成した新しい検査さえ行うことができない。50州の研究所に出荷したが、現時点で実行可能と認定されたのは44州のみであるとCDCは言う。
 マンハッタンの小児科医Dr. Max Kahnは、できることはインフルエンザかどうか区別するための簡易テストのみであるという。新型豚インフルエンザかどうかの検査を親が要求しても、唯一実行できるのは州の研究所であり、入院しているか基礎疾患がある場合のみであると親には答えているが、親達は満足していない。
 いくつかの診断会社が新型豚インフルエンザの検査法を開発した。
 CDCの検査のみがFDAの承認を得ているが、他の検査は1988年の臨床検査法に適合しているかどうかFDAの審査が必要である。
 マンハッタンの小児科医Dr. Diane Hochlerinは、検査を強く要求した親が1人いて、クイーンズのエルムハースト病院に行けばできるかもしれないと言ったら、それはしたくないと言ったという。
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As Flu Suspicions Spread, Value of Test Is Weighed
http://www.nytimes.com/2009/05/21/health/21diagnosis.html
By DONALD G. McNEIL Jr.
Published: May 20, 2009

A 16-month-old boy is brought to Elmhurst Hospital Center’s emergency room blue and motionless, and is pronounced dead 40 minutes later. A preliminary swine flu test is performed within hours ― and turns out negative.

An 8-year-old, the son of a flu expert at Weill Cornell Medical College, runs a high fever and starts coughing heavily at 4 a.m. His mother, the flu expert and also a pediatrician, diagnoses it as swine flu without testing him.

These two moments, which played out within 24 hours of each other, illustrate the difficulties pediatricians all over New York City face as worried parents of sniffling children ask for the swine flu test ― which most times cannot be done and which the Centers for Disease Control and Prevention says there is no need for.

They also illustrate how important the tests can be.

In the case of the boy who died, Jonathan Zamora Castillo of Corona, Queens, it was crucial to establish the cause of death. His rapid decline ― from a generally healthy child in the morning to cyanosis and death by evening ― matched reports from the 1918 Spanish Flu epidemic of patients who drowned in their own lung secretions. Although a few dozen children die that way in the United States each year from seasonal flu, said Dr. Anne Moscona, the flu expert, having such a rapid death in the middle of a generally mild swine flu outbreak would have been very worrying.

In the case of her son, Ari, Dr. Moscona had every reason to suspect swine flu. His school, Horace Mann in Riverdale, shut down on Tuesday after positive cases were found, and he had the same symptoms as schoolmates.

“Medically, it was the right thing to do,” Dr. Moscona said when asked whether she would have treated a patient who was not her son the same way. “If I’d thought it might be seasonal influenza, I would have ordered a test. But there were 40 kids sick in his school.”

Rapid flu tests are right only 70 percent of the time when they are positive anyway, she added.

The C.D.C.’s position is that if a child’s symptoms are serious and exposure to the swine flu is likely, a doctor should prescribe the antiviral drug Tamiflu without waiting. If the symptoms are mild, neither a test nor Tamiflu is called for.

Some states cannot even perform the new test that the C.D.C. created only three weeks ago. It has been shipped to all 50 state laboratories, but only 44 have been certified to perform it thus far, Thomas Skinner, a C.D.C. spokesman, said.

Dr. Max Kahn, a Manhattan pediatrician, says his office performs a simple nasal swab test that can distinguish influenza from more than 100 other viruses that can cause cold symptoms.

“We can’t do anything more,” he said. “If the child is significantly ill, we’ll give an antiviral medication.”

If the parent asks for the new swine flu test, he tells them that the only laboratory performing it is the state’s, “and they’re swamped and only doing people who are hospitalized or have underlying disease.”

Asked whether that satisfied all his worried parents, he paused, then said, “People are different.”

Several diagnostics companies, like Diatherix Laboratories and Quest Diagnostics, have developed their own tests for the new swine flu. Only the C.D.C.’s test is approved by the Food and Drug Administration, but an F.D.A. spokeswoman said that if other tests are done in a laboratory certified by the Department of Health and Human Services as having met a 1988 law governing clinical labs, it is legal for doctors to order them.

Dr. Diane Hochlerin, a Manhattan pediatrician, said she had had only one parent insist on a test.

“I told him I couldn’t do it, but if he wanted to go to Elmhurst Hospital in Queens, they might,” she said. “He said, ‘Oh, it’s not worth it.’ ”

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