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zoom RSS 事務作業に追われ患者との対話のない研修医/米国医療事情 レジデント

<<   作成日時 : 2010/04/12 20:25   >>

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 病院での最も重要な業務は事務作業である、とは当をえた皮肉だ。医師は事務処理に1日の1/3を費やしている。多くの開業医はこうした管理業務に耐えられなくなりプロフェッショナルな士気の悪化につながっている。患者のために働くために医師になったのに、多くの保険会社の無数の官僚的な序列(?)と同様に図表や請求書の山に取り囲まれている。
 これだけ多くの事務作業の山があるのに、図表・指示・書類記入などに医師がどのくらいの時間をとられているのかに関する研究はほとんどない。唯一、研修医・レジデントについてあるのみだ。
 今年初めに出された研究によると、レジデントは20年前に比べて事務作業に2倍の時間を費やしているという。15,000人の内科レジデントの全国的調査結果を分析したメイヨ・クリニックの研究者は、レジデントの大多数が1日6時間も事務処理に時間を費やす一方、同じくらいの時間を患者の診療に当てているものはごく一部であった。レジデントはコンピュータから医療を学んでいて、患者との関係を築くのには役立たない。
 事務作業の増加は絶対量だけでなく、勤務時間が減少したことで相対的にはさらに増大した。
 疲労に関連したミスは拘束時間の改革の結果減少しているかもしれないが、新しいタイプのミスが増加してきている。レジテントは、複雑な患者の症状を検索する時間が少なく、対面インタビューで得られた比較的少ない情報から医療的決断をしなければならない。
 電子医療記録の導入により、患者の過去記録へのアクセスを可能にしたが、時間がないため自ら患者と話すことなく電子媒体に依存する形になっている。他の医師により以前に書かれた情報をつぎはぎすることで、重要な情報が紛失してしまい、間違った治療方針を選択してしまうという危険な状態に陥ることになる。医師記録が、カット&ペーストのコラージュに変質してしまう。
 この先数年間、医師のトレーニングにおける事務処理と患者関係の間でどうバランスを維持するかが大きな問題となる。「どこで本当に医学を学ぶか」が重要であり、患者と対面する時間を確保しないと医師としての長期的な実践習慣に大きな影響が出てくる。
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医学生のレジデント・マッチング/米国医療事情 人間性の維持 医師研修制度
http://kurie.at.webry.info/200903/article_26.html
研修医の教育システム改善に役立った娘の死/米国医療事情 レジデント 連続勤務
http://kurie.at.webry.info/200903/article_3.html
睡眠時間を増やせば良い医者が育つだろうか?/米国医療事情 レジデント研修医 勤務時間 睡眠
http://kurie.at.webry.info/200812/article_12.html
医師研修システムの改善を提案/米国医療事情 レジデント 連続16時間勤務制限
http://kurie.at.webry.info/200812/article_6.html
優秀な医学生がめざす分野/米国医学生事情
http://kurie.at.webry.info/200803/article_32.html
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Doctors and Patients, Lost in Paperwork
By PAULINE W. CHEN, M.D.
Published: April 8, 2010
http://www.nytimes.com/2010/04/08/health/08chen.html

画像ERproductions/Getty Images

In “The Hostile Hospital,” from the Lemony Snicket “Series of Unfortunate Events” books, the three young orphans at the center of the story visit the fictitious Heimlich Hospital, where Babs, the head of human resources, asks them if they know what the most important work done in a hospital is.

“Healing sick people?” one of the children asks innocently.

“You’re wrong,” Babs growls, silencing the children. “The most important thing we do at the hospital,” she continues without flinching, “is paperwork.”

It’s a satirical stab that comes uncomfortably close to the truth.

Paperwork, or documentation, takes up as much as a third of a physician’s workday; and for many practicing doctors, these administrative tasks have become increasingly intolerable, a source of deteriorating professional morale. Having become physicians in order to work with patients, doctors instead find themselves facing piles of charts and encounter and billing forms, as well as the innumerable bureaucratic permutations of dozens of health insurance companies.

But despite the paperwork burden, there are few studies on the amount of time current doctors devote to charting, ordering, filling out forms and dictating. That is, except among one subset of doctors ― doctors-in-training, or residents.

According to a study published earlier this year, residents now spend up to twice as much time on documentation as their counterparts did two decades earlier. Analyzing the results of a national survey of over 15,000 trainees in internal medicine, researchers at the Mayo Clinic in Rochester, Minn., found that a majority of residents reported spending as many as six hours a day documenting, while only a small fraction of residents spent as much time with patients.

In other words, young people who are learning to doctor spend as much time writing, typing or dictating about their patients as they do seeing them.

“Residents are learning a lot of their medicine from the computer,” said Dr. Amy S. Oxentenko, lead author of the study and an assistant professor of medicine at the Mayo Clinic. “That does nothing to foster the relationship with the patient.”

But the increase in paperwork has not only been absolute; it has also been relative. For residents, the sheer volume of administrative tasks they must complete is compounded by the fact that their work hours have decreased while documentation requirements have remained unchanged. “You can only fit so many activities into a day,” Dr. Oxentenko said.

Even though fatigue-related errors might be decreasing as a result of duty hours reform, new types of errors are now on the rise. Residents must make clinical decisions with less time to investigate the complexities of a patient’s symptoms and relatively little information culled from a one-on-one interview. “If you are spending so much time entering a note just because you have to enter a note,” Dr. Oxentenko said, “that’s less time to review that patient’s history, drug interactions, contraindications and the best test to order for that particular patient.”

While the introduction of electronic medical records has increased overall efficiency by allowing access to all of a patient’s previous documents, they have also spawned a whole host of electronic ways of bypassing actual patient contact when doctors are pressed for time. Residents may rely on notes written by other doctors instead of talking to the patients themselves. These other notes may have also been pieced together from previous notes rather than from actual interactions with the patient. As a list, a paragraph or whole sections get pasted into progressively more documents, important information, like a reaction to a certain treatment, can be lost in the transfer. Clinicians who rely mostly on computer notes for their information are at risk of inadvertently choosing the wrong therapeutic course of action for a patient.

A doctor’s note turns into a cut-and-paste collage instead of an accurate and personalized narrative of illness; and documentation becomes an electronic and potentially dangerous version of the game “Telephone.”

In the years ahead, achieving some kind of balance between documentation and patient interaction for physicians-in-training will be an ongoing challenge for doctors and medical educators. But the fundamental question driving these changes will be even more difficult to answer. Doctors and, even more significantly, patients must ask themselves what is the most important thing that young doctors must do with their limited hours of training.

“We have to ask ourselves, ‘Where do they really learn medicine?’ ” Dr. Oxentenko added. “If it’s with patients, then we have to make sure we preserve that face-to-face time. We have to preserve what is really important in terms of the learning environment because the habits doctors-in-training learn now will become their practice habits long-term.”

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